COMUNE DI PONT C.SE
                                                             SERVIZIO TECNICO
                                                             Via G. Marconi n.12
                                                             10085 PONT C.SE (TO)

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE 
 INSTALLAZIONE  MEZZI  PUBBLICITARI
(insegne, targhe, cartelli pubblicitari)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________C.F.________________________________
nato a ________________________   il ________________residente a __________________________________
in  via___________________________________________________________________Cap_________________
in qualità di___________________________________________________________________________________
Ragione sociale______________________________________________con sede a________________________
In via __________________________________Cap_________C.F./P.IVA_________________________________
Tel_________________________________ fax_____________________  cell  ____________________________
e-mail_____________________________________

Ai sensi  dell’art. 6 delle Norme d’attuazione del “Piano del Colore e dell’arredo Urbano”, nonché in applicazione del Regolamento per l’applicazione dell’imposta comunale sulla pubblicità, 
                                            
CHIEDE IL RILASCIO DI:

•	AUTORIZZAZIONE 

•	RINNOVO AUTORIZZAZIONE  N._______

•	INTEGRAZIONE/MODIFICA AD AUTORIZZAZIONE 
        N. _______ DEL ________________

•	Per l’installazione dei seguenti mezzi pubblicitari:

-                                                                                                            Dimensioni:
-                                                                                                            Dimensioni:
 -                                                                                                           Dimensioni:
-                                                                                                             Dimensioni:
-                                                                                                            Dimensioni:
-                                                                                                            Dimensioni:

In via___________________________________________________________________________

Presso l’immobile/strada di proprietà 

_______________________________________________________
(allegare eventuale autorizzazione scritta del proprietario dell’immobile, se soggetto diverso dal richiedente)

Per il periodo dal _______________________________ al _______________________________*

Impresa installatrice _______________________________________________________________

Con sede a_________________________________________tel_____________________________

Data_______________________________

* (solo se temporanea)

                                                                           Il Dichiarante _____________________________

Adempimenti del richiedente:
1-	Marca da bollo da € 16,00 da applicare sulla presente richiesta;
2-	Presentazione ricevuta versamento diritti di segreteria al ritiro dell’autorizzazione, unitamente a n.1 marca da bollo da 16,00 €.

All’istanza devono essere allegati i seguenti documenti:
-	Copia documento d’identità del richiedente e degli eventuali dichiaranti (proprietari dell’immobile);
-	bozzetto impianto a colori su formato A4 o A3.
-	fotografie luogo di collocazione (situazione attuale e fotomontaggio situazione richiesta);
-	planimetria quotata dalla quale si evinca l’esatta posizione e la distanza da: carreggiata, altri impianti pubblicitari e segnaletici esistenti in loco, intersezioni stradali, impianti semaforici;